Lic. Laura Svirsky
Trabajadora social del CeSAC N° 29.
Introducción
Los equipos básicos territoriales (EBS) funcionan en el CeSAC desde el año 2016. La creación de dichos equipos fue una propuesta del Ministerio de Salud del GCBA que buscaba fortalecer el primer nivel de atención y aprobó para ello la Norma SSAPAC DGCCOM 01/16. Al fortalecimiento del primer nivel de atención además se sumaba la estrategia de implementar una red integrada de cuidados progresivos[1] que buscaba aumentar la atención integral por niveles de atención y mejorar la accesibilidad de la población. Para eso se proyectó también la construcción de Centros de Especialidades Médicas de Referencia (CEMAR) como centros de mediana complejidad que funcionaran con agendas y derivaciones realizadas desde el primer nivel de atención. Dicha estrategia además incorporó el uso de la Historia clínica electrónica (HCE)[2] primeramente en los centros de salud para luego ampliarlo a los hospitales públicos con la intención de mejorar y ampliar los sistemas de información y comunicación.
“Los equipos básicos de salud se constituyen como una de las principales políticas de salud implementadas en las gestiones de los últimos años del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En este sentido la misma se ha constituido en una de las principales estrategias de abordaje de la perspectiva de Atención Primaria de la Salud (APS), en nuestro Sistema de Salud actual” (Fariña, C, 2021)”
Pero desde su implementación hasta la actualidad, considerando además que se atravesó la pandemia[3], cabe preguntarse si la misma es eficaz como estrategia de atención primaria, en las condiciones actuales que se llevan a cabo las políticas de salud en CABA. En este sentido, el objetivo del presente artículo es analizar el funcionamiento de los EBS y visualizar las contradicciones que se generaron en el sistema de salud desde su implementación.
Si bien el análisis de lo sucedido toma como foco lo que sucede al interior del efector en el cuál desarrollo mis tareas, se puede pensar que varias de las características aquí mencionadas pueden ser parte de la cotidianeidad de varios CeSAC dentro de la CABA.
El desarrollo tomará en cuenta algunas de las contradicciones que se observan en el quehacer cotidiano: equipo básico (médico/enfermero) o atención interdisciplinaria, trabajo por programa o trabajo por territorios, responsabilidad territorial o atención programada, territorio como un todo o fragmentación de los territorios, entre otras cosas.
1) Primera contradicción: ¿Quienes conforman parte del equipo básico territorial?
La normativa establece que la estructura principal de funcionamiento de los equipos básicos de salud estará compuesta por al menos un médico generalista/de familia, un pediatra y un enfermero/a. “Este Equipo de salud articula con un grupo ampliado y matricial de una red de profesionales de la salud, que apunta a ofrecer un respaldo en la atención integral de las familias. De acuerdo a las particularidades de cada población y, por tanto, de cada CeSAC, el sustento matricial contará con trabajadores sociales, odontólogos/as, kinesiólogos, psicopedagogos/as, nutricionistas, psicólogos/as, antropólogos y sociólogos entre otros. Estos profesionales harán un trabajo transversal y simultáneo con varios equipos de salud” (Norma SSAPAC DGCCOM 01/16 del GCABA).
La creación de los equipos básicos y su formulación en esta normativa es una traspolación de la experiencia brasileña en relación al trabajo que De Souza Campos denominó Equipos de Referencia con Apoyo Especializado Matricial. “…este equipo de referencia se encuentra conformado por disciplinas biomédicas (Medicina General, Pediatría y Enfermería), y es acompañado de un segundo equipo que oficia de equipo matricial de contención y asesoramiento donde se incorporan otras profesiones de la salud como Salud Mental y Trabajo Social. Se entiende así que esta estructura propuesta, incluye un primer equipo que deberá abarcar una inserción territorial concreta y un segundo anillo que oficiará de apoyo a las intervenciones que promueva el primero.” (Fariña, C, 2021)
Este primer planteamiento en la normativa ya tuvo una amplia repercusión dentro del equipo de salud. Primeramente, porque la estructura biomédica de los equipos básicos implicaba un retroceso en lo que se concibe como salud integral. ¿Se puede garantizar atención integral sin la conformación de equipos interdisciplinarios en la base del proceso? ¿Son los problemas de la población solo biomédicos? ¿Las disciplinas no médicas no tienen injerencia territorial?
Esta primera contradicción y la mirada de equipo matricial como “apoyo”, ya generó resquemores en el CeSAC, principalmente porque muchas de las disciplinas no médicas realizaban, antes de la incorporación de los nombramientos de los equipos básicos, un trabajo territorial de larga data. Sumar profesionales al CeSAC para un trabajo que ya se realizaba sin tener en cuenta el trabajo previo sumó conflicto de miradas y desencuentros que en un primer momento no fueron fáciles de sortear. Además por la conformación básica de los equipos, no se tenían en cuenta, no solo el trabajo previo, sino tampoco, la participación de base de otras profesiones no médicas.
Una vez superado el conflicto inicial sobre el entendimiento de lo que implica el trabajo en territorio se armaron equipos básicos más amplios de lo que definía la normativa. La mayoría de los equipos básicos sumaron, además de las disciplinas médicas, enfermería y promotoras de salud, otras especialidades (nutrición, psicología, obstetricia y/o trabajo social) a la planificación y ejecución de actividades.
2) Segunda contradicción: ¿equipo territorial o área programática[4] en su conjunto?
Otro punto a considerar es que al dividir el área programática en territorios se modificó las responsabilidades de los profesionales sobre un área más general a una más acotada. El CeSAC N 29 se dividió en tres equipos básicos y/o tres áreas territoriales. La lógica de dicha división fue responsabilidad del equipo. Quedaron conformados, por un lado:
- El Barrio Inta, que es el más cercano al CeSAC pero también el que mayor crecimiento ha tenido a nivel poblacional por la construcción hacia arriba de las viviendas. También es el barrio que mayor concentración de instituciones formales tiene (jardines, Centro de Primera Infancia, sede NIDO, comedores).
- Los asentamientos M. Auxiliadora, Bermejo y Obrero. Son asentamientos que han crecido verticalmente también. Las instituciones presentes formales son menores en cantidad, aunque la población de dichas áreas también es menor en relación a todo el Barrio Inta.
- Por último, algunas plateas del Barrio Padre Mugica (ya que algunas son responsabilidad del CeSAC N° 7). Dicho barrio fue el último en conformarse dentro del área, adjudicando viviendas a habitantes comprendidos en la causa de la Cuenca Matanza Riachuelo y el asentamiento incendiado de Villa Cartón, lo que suma una complejidad extra por las condiciones de extrema vulnerabilidad que arrastra la población.
La conformación de estos tres equipos y la organización del trabajo que lleva a cabo cada uno en su territorio son disímiles dependiendo no solo de las características barriales antes descritas sino también de los criterios profesionales presentes en los mismos. Cada equipo realiza y planifica sus objetivos y actividades de acuerdo al diagnóstico territorial que ha realizado y sus posibilidades de acción y ejecución pueden variar, no solo por las dinámicas presentes en cada barrio, sino también por el criterio profesional utilizado. Si bien es lógico pensar que cada equipo pueda plantear distintas formas de conseguir un mismo objetivo por las diferentes características barriales, las diferentes acciones que se llevan a cabo en cada territorio pueden verse como una atención diferenciada de la salud, donde pueden verse favorecidas ciertos núcleos poblacionales en detrimento de otros.
Esta falta de coordinación entre los equipos básicos no se considera un error en su planteamiento o formulación, más bien puede leerse como un desacierto en la gestión de los mismos que se viene arrastrando desde sus orígenes. Al no plantearse objetivos comunes a los tres equipos ni reuniones periódicas de diagnóstico y coordinación en su conjunto resulta difícil sortear esta dificultad produciendo fragmentación y diferenciación en la atención.
A su vez implicó pensar y reformular el trabajo que se hacía por programas con un gran componente territorial como lo constituía el CEPAD[5] o el Programa de Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) sobre todo para evitar superposición de actividades en los barrios. Por ese motivo, algunas de las actividades que se realizaban en un programa pasaron a formar parte de la planificación de los EBS. Esto produjo fragmentación en la visualización del problema general cómo puede ser la adherencia al tratamiento de ECNT como un problema a resolver por el EBS y no como un problema que puede tener toda el área programática.
Por otro lado, la población suele circular por los tres barrios siendo muchas veces esta división más formal que real. A los comedores y jardines del Barrio Inta concurre población de los asentamientos y del Barrio Padre Mugica. Lo mismo sucede con el resto de las instituciones insertas en el barrio. Cuando se realizan actividades de prevención/promoción de la salud en un territorio no implica que no accedan personas de los demás territorios. Este recorte barrial suele ser más tajante cuando las actividades están vinculadas al domicilio de las personas. Por ejemplo, controles de salud a niños de determinado barrio, o seguimiento de personas con ECNT que realiza un determinado EBS.
Esta división más formal que real también se visualiza en la atención cotidiana que se realiza puertas adentro. Cada profesional tiene asignado en su perfil electrónico de atención el territorio que tiene a cargo, pero en la dación de turnos para atención programada o inmediata dentro del efector esta división ya no tiene ninguna validez y los mismos suelen atender cotidianamente a personas provenientes de cualquiera de los tres territorios e inclusive de la Provincia de Buenos Aires. En el otorgamiento de turnos no se contempla la responsabilidad territorial sino la disponibilidad de turnos por especialidad.
Nadie puede negar el beneficio directo que tiene para la población la ampliación del recurso humano para dar respuesta a los problemas de salud. La posibilidad de contar con mayor recurso humano, (por los nombramientos para la conformación de los EBS), ha impactado en un aumento de la oferta y disponibilidad de turnos sobre todo de especialidades médicas. Pero en la organización cotidiana, el trabajo en equipos básicos es una pequeña parte del trabajo total y es incongruente con la actividad que se realiza cotidianamente en el consultorio. Por eso mismo, cabe preguntarse la validez de la lógica en trabajo en territorios que se produce en detrimento de una visualización del área programática en su conjunto o en las estrategias que se necesitan para unificar la tarea de los EBS y no se produzca una atención diferencial según el domicilio donde las personas residen.
3) Tercera contradicción: objetivos de los equipos básicos vs políticas de salud implementadas con posterioridad.
La norma establece que: “los Equipos Básicos de Salud tienen como objetivo la mejora continua en el abordaje de los procesos de salud -enfermedad -atención -cuidado a través de la conjunción entre la atención integral, el trabajo integrado con la comunidad y sus organizaciones y la planificación de acciones intersectoriales para el abordaje de los determinantes que condicionan la situación de salud de la población. Es por ello que el Equipo de Salud tendrá familias a cargo como población nominalizada y se dedicará al cuidado continuo e integrado de sus miembros, al fortalecimiento de la salud comunitaria y de la intersectorialidad” (Norma SSAPAC DGCCOM 01/16 del GCABA; 2016). Este objetivo así descrito plantea estrategias relacionadas con la atención primaria de la salud: atención integral, intersectorialidad y fortalecimiento/participación comunitaria.
Para ello también la norma contempló funciones y responsabilidades entre las que se destacan: monitorear y evaluar el estado de salud de su población a cargo; proveer servicios de atención primaria, realizando la articulación con otros niveles de atención; comprender los procesos sociales en su territorio, desarrollando un rol activo en la comunidad; desarrollar proyectos y acciones de promoción y prevención de la salud, búsqueda de las personas que no están accediendo al sistema de salud, elaborar estrategias de seguimiento para las familias de acuerdo a los distintos niveles de riesgo y/o vulnerabilidad, etc. (Norma SSAPAC DGCCOM 01/16 del GCABA; 2016). Para cumplir con estas responsabilidades el equipo de salud deberá realizar: atención en consultorio; visitas a domicilio para relevar la situación familiar, actividades de promoción y prevención en sala de espera y en territorio, actividades de diagnóstico territorial y comunitario del área / población a cargo, actividades de generación y sostenimiento de articulación intersectorial, seguimiento de las derivaciones, reuniones con el equipo y extendido (referentes, personas de la comunidad que incorpore a su equipo), contribuir a la construcción de redes de diferentes organizaciones, motivar la participación social en la planificación, ejecución y evaluación de acciones en salud, etc.(Norma SSAPAC DGCCOM 01/16 del GCABA; 2016)
Esta normativa tan amplia en cuánto a sus funciones, responsabilidades y acciones ha entrado en contradicción luego de la pandemia con las políticas de salud implementadas por el Ministerio de Salud de CABA.
Paralelamente al planteamiento de objetivos y acciones tan amplios en el marco del funcionamiento de los equipos territoriales, se solicita a los profesionales el cumplimiento de una agenda electrónica que permita a la Línea 147 brindar turnos con las distintas especialidades sin tener en cuenta ningún tipo de mecanismo que le permita flexibilidad para adaptarse a las actividades planificadas. En la asignación de estos turnos la territorialidad desaparece como estrategia, así como también desaparece la interdisciplinariedad ya que son limitadas este tipo de agendas de acuerdo a la distribución de las horas profesionales asistenciales. Por lo tanto, el trabajo de los EBS se debe circunscribir a horas específicas ya predispuestas con antelación en la agenda. Esta disposición de agendas funciona como límite a la hora de planificar actividades, de pensar el trabajo intersectorial o participar de actividades comunitarias.
En la misma línea, la implementación de la Historia clínica electrónica, como estrategia complementaria a la creación de los EBS ha presentado las mismas contradicciones arriba descritas. Por un lado, ha sido un gran avance a nivel registro, sistematización, y coordinación con otros niveles de atención. También funciona como instrumento diagnóstico para pensar a nivel territorial. Pero desde su implementación hasta la actualidad, en vez de servir de insumo para la planificación territorial, se ha convertido en un elemento de control de la gestión: de la cantidad de horas profesionales destinadas a la asistencia, de la disponibilidad de turnos para ofrecer a través del 147, o de la duración de cada atención. Por otro lado, no se han formalizado mecanismos de actualización de datos de domicilio o contacto de las personas empadronadas, lo que implica la falta de contemplación sobre la movilidad poblacional que es más frecuente en poblaciones vulnerables.
La incongruencia entre lo formalizado y lo ejecutado suele exceder la intención, visión o capacidad de los equipos de salud. ¿Cómo implementar una estrategia de salud como la de equipos básicos si posteriormente se formalizan criterios de control de productividad y eficiencia profesional alejados de los principios de la atención primaria de la salud y la posibilidad de pensar y planificar la salud a nivel territorial?
En el mismo sentido, la normativa de los EBS propone una “estructura matricial con una red organizada según complejidad del paciente, con procesos comunes y estándares en cada nivel, con áreas programáticas que integran los niveles de complejidad en un territorio, para garantizar la coordinación vertical entre la comunidad, CESACs y hospitales en ambos sentidos.” (Norma SSAPAC DGCCOM 01/16 del GCABA; 2016). Pero posteriormente a dicha definición los centros de salud pasaron su dependencia a la subsecretaría de Atención primaria de la salud lo que implicó también que la articulación con niveles de complejidad más altos como podía ser el del Hospital Base pasará a ser más lábil, inconsistente y solo relegado a casos puntuales de articulación. En vez de buscar mecanismos para mejorar la articulación con los niveles de complejidad más crecientes cercanos al efector primario de la salud este traspaso funcionó de manera contrapuesta. ¿Cómo integrar niveles de complejidad si el centro de salud ya no tiene dependencia hospitalaria? ¿Cómo coordinar con el hospital si las políticas definidas por la subsecretaría de atención primaria difieren de las llevadas a cabo por las direcciones hospitalarias?
Reflexiones finales
Cómo se desarrolló previamente el trabajo en EBS rompió con la lógica organizacional establecida previamente sumando recurso humano con objetivos de trabajo en territorio que permitió ampliar, en un primer momento, las actividades comunitarias. La creación de la HCE ha sido un elemento sumamente útil como herramienta de planificación, diagnóstico y registro de salud. Pero los beneficios que se pueden visualizar en la lógica institucional se ven rápidamente opacados y limitados dadas las condiciones laborales que se vienen implementando con lógica gerencial y de productividad que vienen aconteciendo en estos últimos años.
Por otro lado, la implementación de EBS y la división de los territorios dentro del área programática brindó responsabilidades a los profesionales en un área concreta en detrimento de la visualización de los objetivos de salud del equipo de salud como un todo. Sortear estas dificultades requiere gestión, visión y organización del trabajo en equipo, que con la limitación del criterio del cumplimiento de agendas hace difícil su resolución.
Cuando surgen los EBS se presupone que surgen con la intención de modificar la cultura organizacional de los centros de salud ampliando las acciones territoriales comunitarias mediante el protagonismo en las decisiones de planificación de dichos equipos. En detrimento de esto, la verticalización en las decisiones provenientes del Ministerio de Salud en base a lo anteriormente planteado, está generando malestar profesional, falta de compromiso y sentimientos de alienación en los trabajadores. “Un proceso de trabajo centrado en procedimientos y no en la producción de salud tiende a diluir el compromiso de los equipos de salud con los usuarios” (De Sousa Campos, 1998). El sostenimiento de espacios interdisciplinarios, de intercambio entre profesionales, de reuniones de equipo requiere de un tiempo en la agenda cotidiana que, al no estar contemplada, atomiza la intervención profesional, profundiza el trabajo en atención individual, e impide implicarse en la producción de salud y en la atención de las necesidades de la población a cargo.
Por último, pero no menos importante, desde finales del año pasado (2024), la Asociación de Médicos Municipales, anunció un proyecto para dividir la carrera de los profesionales de la Salud del GCBA. La Ley 6035, promulgada en el año 2018, contempla en su normativa a la mayoría[6] de los profesionales de la salud que integran a la Carrera Profesional de Salud del GCBA (Médicos, Odontólogos, Lic. En Obstetricia y Obstétricas, Bioquímicos, Farmacéuticos, Lic. en Psicología, Psicopedagogía, Musicoterapia, trabajo social, etc.). La propuesta del gremio de Médicos Municipales busca modificar dicha ley y separar la carrera profesional médica de la no médica para que los primeros puedan negociar ingresos salariales mayores. ¿Sería posible sostener un trabajo en equipo, integral e interdisciplinario cuando las condiciones salariales y la visión de lo que se entiende por la salud son disímiles y fragmentadas? Se puede vislumbrar que la iniciativa de fragmentar la Carrera Profesional de salud también funcionará como un obstáculo en pensar la APS y un trabajo de salud integral e interdisciplinario como plantea este tipo de estrategia.
Bibliografía
- De Sousa Campos, G (1998) Equipos matriciales de referencia y apoyo especializado: un ensayo sobre reorganización del trabajo en salud. https://ugc.production.linktr.ee/dd3e3bf1-91f0-473b-8e78- 27553a29e68d_desousacampos.pdf
- Fariña, C. (2021) “Equipos territoriales: Reflexiones en torno a la participación social en salud y las estrategias de intervención comunitaria. María Clara Fariña [email protected]. En Revista “Debate Público. Reflexión de Trabajo Social”. Año 11- Nro. 21
- Lemus, J. (1988) “Atención Primaria de Salud y Áreas Programáticas Hospitalarias”, FUNCIDES, Universidad del Salvador, Buenos Aires.
- Norma SSAPAC DGCCOM 01/16 del GCABA (2016).
- Schiavone M. y otros (2011) Internación por cuidados progresivos: Propuesta metodológica para su implementación en un hospital general de agudos. Revista de la Asociación Médica Argentina, Vol. 124, Número 3 de 2011
Notas
- La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define a los Cuidados Progresivos de los pacientes como aquella “concepción mediante la cual se organizan los servicios según las necesidades de atención del mismo, de tal forma que el enfermo reciba los cuidados en el grado que los requiera, en el momento oportuno, en el sitio o área del hospital más apropiado a su estado clínico, independientemente de la especialidad por la que recurre” El objetivo de los cuidados progresivos es que los pacientes reciban la atención que necesitan, en el momento adecuado y en el lugar más apropiado. (Schiavone M. y colab., 2011)
- La historia clínica electrónica (HCE) es un registro digital de la información de cada persona atendida dentro del sistema público de salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Este registro incluye los procesos de atención de salud de los pacientes y tienen acceso a la misma todos los profesionales del Ministerio de Salud del GCBA mediante un usuario y una clave dispensada por el empleador. Incluye información sobre antecedentes de salud, diagnósticos, evolución realizada por las distintas especialidades que se ha atendido el paciente, medicación dispensada, vacunas, tratamientos y estudios de laboratorios entre otras cosas.
- Durante la pandemia (2020-2021) el trabajo de los EBS directamente se anuló ya que se modificaron los procesos de trabajo de acuerdo a los protocolos emitidos por el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, por la necesidad de mantener el distanciamiento físico y centrarse en la atención del COVID 19: división en cohortes de trabajo, cambios de horarios, de modalidad de atención y prioridad de espacios de atención asistencial sobre todo ligados al seguimiento de los casos positivos de COVID 19 y los contactos estrechos. Se suspendieron todas las actividades territoriales y de prevención y promoción de la salud.
- El Área Programática es una superficie delimitada por circunstancias geográficas, demográficas, sanitarias y técnico–administrativas, donde mediante un proceso de programación y conducción unificada de todos los recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer las necesidades de la población que la habita (Lemus, 1988). Básicamente es un área de responsabilidad territorial delimitada geográficamente y accesible desde el centro de salud para proporcionar atención de salud.
- Los CEPAD son Centros de Prevención, Asesoramiento y Diagnóstico del VIH-sida y otras infecciones de transmisión sexual. Son espacios ofrecidos a la población para que puedan acceder a pruebas de VIH/Sífilis, y otras ITS. Se realizan además acciones de prevención y tratamiento de dichas infecciones.
- Dentro de la Carrera de Salud no se encuentran incluidos los Lic. en enfermería. Los mismos se encuentran luchando gremialmente para ser incorporados a dicha carrera para tener las mismas condiciones laborales que el resto de los profesionales.
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